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健康のご相談はこちらからお気軽にどうぞ!

ご相談の方は下記の問診表にご記入もしくはチェックを入れてください。
記入したくないところや、不明な点はとばして結構です。(*は必須です)
また記入していくうちにご自分で問題点がわかってきて解決する場合も多々あります。

*お名前  様
*フリガナ  様
*性別 男性  女性
郵便番号
ご住所
お電話番号
Fax 番号
お誕生日
*年代は 10代 20代 30代 40代 50代 60代 70才以上
*ご家族の人数 人 
*ペット その他なし ペットの数
E Mail

*お身体の体質・環境はいかがでしょうか?
*身長 cm
*体重 kg
*年齢
*体格 肥満軽肥満標準やせ
*性別 男性 女性
*顔色 色白赤みがある青黒い黄色っぽい健康的その他わからない
*顔のつや つやがあるつやがないわからない
*血圧 最高血圧mmHg 最低血圧mmHg
*脈拍(心拍数) 回(1分間)
*体温(平熱) 35.0〜35.4度35.5〜35.9度36.0〜36.3度36.4〜36.6度36.7〜36.9度
*疲労感 疲れやすい普通だと思う疲れにくい方だと思う
*風邪を1年に 5回以上引く2〜4回位引く0〜1回位引く
*皮膚は 乾燥肌普通肌油肌アトピックスキンわからない
*睡眠時間 3時間以下3〜5時間6〜8時間9〜11時間12時間以上
*睡眠は(質) よく寝る寝つきが悪い夜中に2−3回起きる
*ストレスは すごくあると思う適当にストレス解消しているほとんどストレスを感じない
*お仕事は しているしていない数時間している
*自宅の環境は 日当たりが良く快適日当たりが悪い湿気が多いその他
*軽い運動・30分位 毎日周に5−6日周に3−4日周に1−2日周に0−1日
*食べ物の傾向はいかがですか?
*食事の回数は 1日1食1日2食1日3食1日4食以上不規則
*食事の時間は 割と規則正しい不規則不規則で就寝前にも食べることが多いその他
*食事の傾向は お肉中心魚中心野菜中心バランスよく食べる偏っている不明
*食事の時に よく噛んで食べるあまり噛まないで食べる
*牛乳は 1日250ml位1日300ml以上飲まない
*野菜・海草は たくさん食べる少し食べるほとんど食べない
*お肉や魚は たくさん食べる少し食べるほとんど食べない
*アルコールは 飲まない毎日少し毎日たくさん1週間に1−2日1週間に3−6日
*タバコは すわない1日1−10本1日11−20本1日21−40本1日41本以上
*間食は 多い少ないほとんどしないたまにする
*飲料水は(複数可) お茶コーヒー栄養ドリンク炭酸飲料ペットボトルその他
*水道水は そのまま沸かして飲む浄水器使用アルカリ還元水井戸水その他
まごはやさしい(豆・ごま・わかめ・野菜・魚・しいたけ・いも類)を食事の基本にされると
わりとバランスが取れた食生活になります。
*ご相談の内容を下記にご記入下さい(300字以内)

*現在服用中のビタミン剤・サプリメント・健康食品・医薬品
などがありましたら下記にご記入下さい

*持病 又はお困りの症状はありますか?
(当てはまるものにチェック(レ点)して下さい。複数可です )
高血圧 糖尿病 中性脂肪 コレステロール 物忘れ・記憶力低下
頭痛 肩こり 腰痛 眼精疲労 耳鳴り
筋肉痛 神経痛 疲れやすい 風邪を引きやすい  
鼻炎 ちくのう症 ゼンソク アトピー  水虫
便秘ぎみ 下痢ぎみ 腹が張る 膀胱炎 性欲不振
冷え性 生理痛  貧血 めまい 低血圧
生理不順 更年期障害 イライラ 不眠 胃痛 
心臓病 肝臓病 腎臓病 胃腸
動悸 息切れ  むくみ 自律神経失調症
悪性腫瘍 循環器障害 その他 なし 
   

この健康問診チェック表はくすりの和漢堂独自のものですので、無断使用を禁止致します。
使用されたい方は、事前にご連絡をお願い致します。


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